Automatische Incasso

Initialen

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Geboortedatum

Email

Hierbij machtig ik de Heliconia Scholarship Stichting om tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn bankrekening af te schrijven:

maandelijkseenmalig

Donatiebedrag in €

IBAN

Ik heb hierbij gelezen: (aub aanvinken)

● Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonlijke gegevens en zullen deze niet voor marketingdoeleinden gebruiken of aan derden verstrekken
● Met het ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de regels van het machtigen. U kunt tot 56 dagen na de afschrijvingsdatum uw bijdrage terugboeken
● Uw donateurschap opzeggen? Stuur dit verzoek met uw contactgegevens per e-mail of brief naar bovenstaand adres. De verwerkingsperiode voor het intrekken van uw machtiging bedraagt maximaal 30 dagen

Laat een bericht achter (optioneel)

Datum

Handtekening